บทความภาษาไทย Thai

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวขนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์ (CML) เกิดจากมีการแลกที่กันของบางส่วนของแขนยาวของโครมโมโซมคู่ที่ 9 และ 22 ทำให้เรียกโครโมโซมคู่ที่ 22 ที่มีส่วนของคู่ที่ 9 อยู่ด้วยว่า “ฟิลาเดลเฟียโครมโมโซม” บนฟิลาเดลเฟียโครโมโซม  มียีนที่เรียกว่า bcr-abl ซึ่งเป็นสารก่อโรคในปัจจุบัน เนื่องจากมีการตรวจร่างกายประจำปีกันมากขึ้น ทำให้พบผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นมากขึ้น โรคนี้ส่วนใหญ่พบในผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่ อายุประมาณ 40 ปี แต่ในเด็ก หรือผู้สูงอายุก็พบได้ เรายังไม่ทราบสาเหตุของโรค แต่พบว่าผู้ที่รอดชีวิตจากระเบิดปรมาณูที่เมืองฮิโรชีมาและนางาซากิ มีอัตราการเกิดโรคนี้ สูงกว่าคนปกติหลายเท่า แต่จากประสบการณ์ที่ดูผู้ป่วยโรคนี้มานาน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีประวัติการได้รังสีมาก่อน  การที่มีการแลกที่กันของโครโมโซมคู่ที่ 9 และ 22 ทำให้ วันที่ 22 เดือน 9 ของทุกปี ถือเป็นวัน CML โลก และผู้ป่วยCML มีการจัดกิจกรรมเนื่องในวัน CML โลก กันทั่วโลก    

อาการของโรคนี้ มีตั้งแต่ ไม่มีอาการ ตรวจพบโดยบังเอิญ หรืออาการไม่เฉพาะเจาะจง เช่น เพลีย ไม่มีแรง ผอมลง ทานข้าวแล้วแน่นท้อง คลำก้อนได้ในท้อง เป็นต้น การตรวจร่างกายอาจพบม้ามโตได้ บางครั้งอาจพบตับโตได้  ตรวจดูความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด อาจมีเม็ดเลือดแดงลดลง เม็ดเลือดขาวมักจะสูงขึ้น มีตัวอ่อนระยะต่างๆของเม็ดเลือดขาวออกมาให้เห็น เกล็ดเลือดอาจปกติ หรือสูงได้ การวินิจฉัย ต้องเจาะไขกระดูกเพื่อดูว่ามีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมหรือไม่ และดูลักษณะของเซลล์ในไขกระดูกว่าอยู่ในระยะอะไร  ที่รพ.รามาธิบดี ดิฉันจะเจาะดู RQ-PCR เพื่อดูยีน bcr-abl ตอนเริ่มวินิจฉัยไว้เสมอ เพื่อใช้เปรียบเทียบหลังจากรักษาแล้ว ผู้ป่วยที่ดูลักษณะทางคลินิกเหมือนโรคCML นั้น พบว่า 90% จะตรวจพบฟิลาเดลเฟียโครมโมโซม 10% ตรวจไม่พบโครโมโซมดังกล่าว แต่กว่า 5% พบยีน bcr-abl ดังนั้นจึงถือว่าเป็นโรคนี้ ไม่ถึง 5% ที่ไม่พบทั้งฟิลาเดลเฟียโครโมโซมและยีน bcr-abl จึงไม่น่าจะใช่โรคนี้  ในปัจจุบันการจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ ต้องตรวจพบ ฟิลาเดลเฟียโครโมโซม และหรือ bcr-abl จึงจะสรุปได้ว่าเป็นโรคนี้

โรคนี้มี 3 ระยะ คือ 1) ระยะเรื้อรัง 2) ระยะลุกลาม 3) ระยะเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ในระยะเรื้อรัง มีเพียงส่วนน้อยที่จะมาในระยะที่ 2 หรือ 3 เป้าหมายของการรักษา คือ ทำให้ผู้ป่วยอยู่ในระยะเรื้อรังให้นานที่สุด คือไม่ให้ผู้ป่วยไปสู่ระยะที่ 2 หรือ 3 โดยเฉพาะอย่างยิ่งระยะที่ 3 เพราะการรักษาในระยะที่ 3 ส่วนใหญ่ได้ผลไม่ดี ในผู้ป่วยที่ได้ผล ก็มักไม่ยืนยาว ต้องไปทำการักษาอย่างอื่นต่อ เช่น การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตต่อ เป็นต้น

การรักษา ในปัจจุบัน การรักษาโรคนี้ แตกต่างไปจากการรักษาก่อนปี 2544 แล้ว ปัจจุบันนี้ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตไม่ใช่การรักษาที่เป็นมาตรฐานอีกต่อไปแล้ว  ปัจจุบันการรักษาที่เป็นมาตรฐานคือการให้ยาที่มุ่งทำลายเซลล์มะเร็งโดยตรง (targeted therapy)โดยใช้ยาในกลุ่ม tyrosine kinase inhibitors (TKIs) ซึ่งขณะนี้มียา 3 ตัวในประเทศไทยคือ. 1) อิมาทินิบ เป็นยาตัวแรก ในระยะเรื้อรังใช้ในขนาด 400 มก ต่อวัน รับประทานวันละครั้ง พร้อมอาหาร สำหรับระยะลุกลามหรือระยะเฉียบพลัน ใช้ขนาด 600-800 มก ต่อวัน ให้รับประทานยาพร้อมอาหาร และน้ำแก้วใหญ่. 2)ผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลต่ออิมาทินิบ หรือทนต่อผลข้างเคียงของอิมาทินิบไม่ได้ ให้ใช้นิโลทินิบ ขนาด 400 มก ทุก 12 ชั่วโมง ต้องรับประทานตอนท้องว่าง คือ งดอาหาร 2 ชั่วโมงก่อนทานยา และงดอาหาร 1 ชั่วโมงหลังทานยา จำเป็นต้องรับประทานยาตามที่แนะนำ เพราะอาหารจะทำให้การดูดซึมของยาเปลี่ยนไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าอาหารที่มีไขมันสูง จะยิ่งมีผลมาก ส่งผลต่อการรักษา […]

ในการรักษาด้วยยาในกลุ่มTKIs นี้ จำเป็นต้องระวังหลายประการ 1)ให้งดการรับประทานส้ม มะเฟือง ทับทิม รวมทั้งน้ำของผลไม้ดังกล่าว 2) มีคำถามที่ผู้ป่วยถามบ่อยๆคือ ทานมะนาวได้หรือไม่. เนื่องจากอาหารไทยมักมีมะนาวเป็นส่วนผสมอยู่ด้วย ถ้าเป็นอาหารเช่น จำพวกยำ ต้มยำ ลาบ ไม่ได้ห้าม แต่ควรหลีกเลี่ยงการดื่มน้ำมะนาวเป็นแก้วๆ หรือมะนาวโซดา เป็นต้น 3) ยาหลายตัวมีผลต่อการดูดซึมของยาในกลุ่ม TKIs ดังนั้น ควรแจ้งแพทย์ว่าคุณทานยากลุ่มนี้ แพทย์สามารถหาข้อมูลได้ว่ายาตัวไหนมีผลต่อการดูดซึมของยากลุ่มนี้ 4) ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาพาราเซตามอล. ถ้าจำเป็น ก็ทานให้น้อยที่สุด 5)วินัยในการรับประทานยาเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดที่จะตัดสินว่าการรักษาของคุณจะได้ผลดีหรือไม่ ถ้าวินัยดี โอกาศที่การรักษาจะได้ผลดีมีมาก ตลอดเวลา 40 กว่าปีที่รักษาผู้ป่วยCMLมา และ เกือบ 20 ปีที่รักษาผู้ป่วยด้วยยากลุ่มนี้มาเกิน 300 ราย พบว่าผู้ป่วยที่วินัยในการรับประทานยาไม่ดี สุดท้ายแล้ว การรักษามักไม่ได้ผลมีผู้ป่วยจำนวนไม่มากที่วินัยในการรับประทานยาดี แต่โรคไม่ตอบสนองต่อยา ทุกวันนี้ ถึงแม้จะอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงข้อดี ข้อเสียของการมี หรือไม่มี วินัยในการรับประทานยา ก็ยังมีผู้ป่วยในความดูแลที่ยังมีปัญหาในการที่จะรับประทานยาให้สม่ำเสมอ สุดท้ายแล้ว การไม่มีวินัยในการรับประทานยา ก็อาจส่งผลให้เกิดการกลายพันธุ์ตัวที่รุนแรงเช่น T315I ซึ่งจำเป็นต้องใช้โพน่าทินิบ […]

ยาทุกตัว ย่อมมีผลข้างเคียงทั้งนั้น ยาในกลุ่ม TKIs ก็ไม่มียกเว้น ยาในกลุ่ม TKIs มีผลข้างเคียงหลายอย่างที่คล้ายกัน แต่ก็มีผลข้างเคียงของแต่ละตัวเด่นด้วย ดังนั้น จะแยกพูดถึงแต่ละตัวเป็นตอนๆไป ผลข้างเคียงของยาอิมาทินิบที่พบได้แก่ 1) บวมหน้าหรือบวมตามตัว ตามแขนขา. ส่วนใหญ่ ถ้ารับประทานในขนาดวันละ 400 มก อาการบวมมักเป็นไม่มาก อาจจะแค่รู้สึกรำคาญเท่านั้น แต่ถ้าทานวันละ 600 หรือ 800 มก อาการบวมอาจจะมากถึงขนาดบวมทั้งตัวได้ 2) ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อหรือ ปวดกระดูก โดยมากมักเป็นใน2-3 สัปดาห์แรกๆ หลังจากนั้น อาการมักจะดีขึ้น ถ้าจำเป็น แพทย์อาจให้ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่พาราเซตามอล 3)ผื่นคันตามผิวหนัง. พบไม่บ่อย แต่บางครั้งอาจพบรุนแรงได้ จำเป็นต้องหยุดยาชั่วคราว ถ้าหลังจากหยุดยา แล้วผื่นหายไป แต่พอกลับมารับประทานอีก เกิดผื่นมากขึ้นอีก อาจจำเป็นต้องเปลี่ยนยา 4) นานๆครั้งอาจพบน้ำท่วมปอดได้ แต่โชคดีที่พบไม่บ่อย 5) คลื่นไส้, ท้องเสีย 6) ความผิดปกติทางเลือดที่พบได้คือ เม็ดเลือดขาวหรือเกล็ดเลือดต่ำ ถ้าต่ำมาก […]

ผลข้างเคียงของยานิโลทินิบ 1) อาจมีผื่นคันที่ผิวหนัง 2) ปวดกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ 3) ผมร่วง 4) ค่าเอ็นไซม์ของตับอ่อนสูงขึ้น 5)ค่าน้ำดีในเลือดสูงขึ้น ตลอดจนการทำงานของตับผิดปกติได้ ค่าเกลือแร่ในเลือดอาจผิดปกติ 6) อาจมีค่าน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น หรือคนที่เป็นเบาหวานอยู่แล้ว อาจจะทำให้คุมค่าน้ำตาลในเลือดยากขึ้น 7) อาจมีความผิดปกติของคลื่นหัวใจ

ผลข้างเคียงของยาดาซ่าทินิบ  1) น้ำท่วมปอดหรือหัวใจ เป็นผลข้างเคียงที่สำคัญมาก และเกิดได้ไม่ว่าจะทานยามานานแค่ไหน ซึ่งต่างจากยาอีก 2 ตัวที่ผลข้างเคียงมักเกิดในช่วงแรกๆหลังรับประทานยา ส่วนใหญ่เมื่อเกิดแล้ว ต้องหยุดยาไว้ก่อน รักษาตามอาการ จนกระทั่งน้ำท่วมปอดหรือหัวใจ(เกิดน้อยกว่า) หายไป เมื่อจะให้กลับไปรับประทานยาใหม่ โดยมากจะลดขนาดของยาจาก 100 มก. ต่อวัน เป็น 70 มก.ต่อวัน บางครั้ง ถึงแม้ลดขนาดของยาแล้วก็ยังอาจเกิดซ้ำได้ 2)เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกง่าย 3)เม็ดเลือดต่ำลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด ซึ่งต่ำได้มาก ทำให้ต้องหยุดยาชั่วคราว หลายรายอาจเกิดซ้ำๆ ทำให้ต้องหยุดยาบ่อย ส่งผลให้การรักษาได้ผลไม่ดี 4) การทำงานของตับผิดปกติ ค่าเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ คล้ายๆกับยาอีก 2 ตัว

การคาดหวังจากการรักษา หลังจากที่พูดเกี่ยวกับโรค และการรักษา ตลอดจนผลข้างเคียงของยาแล้ว ต่อไปนี้จะเป็นเรื่องผลการรักษา การคาดหวังจากการรักษา แต่ก่อนจะไปถึงตรงนั้น ขอกล่าวถึงการตรวจทางห้องปฎิบัติการที่ สำคัญ 2 อย่าง 1) หมอตรวจไขกระดูกเพื่อดูอะไร จำเป็นต้องทำไหม  การตรวจไขกระดูก เราตรวจที่สำคัญ 2 อย่างคือ 1.1 ตรวจดูลักษณะของเซลล์เพื่อจะได้บอกให้แน่ชัดว่าเป็นโรค CML จริง และอยู่ในระยะไหน 1.2 ตรวจดูว่ามีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมหรือไม่ ซึ่งจะเป็นสิ่งที่พิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริง ผู้ป่วยตอนเริ่มวินิจฉัย น่าจะมีเซลล์มะเร็งในตัวประมาณ หนึ่งล้านล้านตัว เวลาเราดูโครโมโซม เราสามารถดูเซลล์หลัก สิบเท่านั้น ทางห้องปฎิบัติการที่ทำ นับได้อย่างมากก็ 30-40 ส่วนใหญ่ไม่เกิน 50 ตัว ดังนั้น ถึงแม้รักษาไปแล้ว ตรวจไม่พบตัวผิดปกติแล้ว ก็ยังมีเซลล์มะเร็งอยู่อีกจำนวนมาก ดังนั้น จึงต้องมีการตรวจที่ละเอียดขึ้น ก็คือการตรวจทางโมเลกุลนั่นเอง โปรดติดตามตอนหน้าค่ะ

ในตอนที่ 9 ได้กล่าวแล้วว่ามีการตรวจทางห้องปฎิบัติการที่สำคัญ 2 อย่าง คือ 1) การตรวจไขกระดูก รายละเอียดได้กล่าวแล้วในตอนที่ 9 2) การตรวจเลือดดูทางโมเลกุล ดังที่ได้กล่าวในตอนที่ 9 แล้วว่า ถึงแม้ว่าตรวจไม่พบฟิลาเดลเฟียโครโมโซม ก็ยังมีเซลล์มะเร็งอยู่อีกจำนวนมาก เพราะเริ่มต้นด้วยเซลล์มะเร็งหนึ่งล้านล้านตัว การตรวจไขกระดูกไม่พบ ไม่ได้หมายความว่าเซลล์มะเร็งหายหมดแล้ว ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการตรวจที่ละเอียดขึ้น คือการตรวจทางโมเลกุล เรียกการตรวจนี้ว่า PCR ซึ่งเป็นการตรวจหายีน bcr-abl ซึ่งจะตรวจได้ละเอียดกว่าการตรวจไขกระดูก เพราะเป็นการตรวจเซลล์ในหลักหมื่น ในขณะที่การตรวจไขกระดูก ตรวจได้ในหลักสิบเท่านั้น แต่มีข้อที่ต้องทราบคือการตรวจทางโมเลกุลนี้ ต้องเป็นห้องปฎิบัติการที่สามารถรายงานผลเป็นตามมาตรฐานสากล คือรายงานเป็น %IS เท่านั้น ถ้าห้องปฎิบัติการที่ไม่มี%IS ถือว่ายังไม่ได้มาตรฐาน  ปัจจุบันโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์หลายแห่งสามารถทำได้แล้ว เมื่อตรวจทางโมเลกุลแล้ว ไม่พบ (undetected) ก็ไม่ได้หมายความว่าเซลล์มะเร็งหายหมดแล้ว เพราะยังเหลือเซลล์มะเร็งอยู่อีกจำนวนมากพอสมควรค่ะ. จึงยังคงต้องรับประทานยาต่อค่ะ

การติดตามการรักษา 1)ก่อนเริ่มต้นการรักษา ต้องเจาะไขกระดูกดูว่ามีฟิลาเดลเฟียโครมโมโซมหรือไม่เพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้จริง 2) ที่โรงพยาบาลรามาธิบดี ดิฉันจะเจาะ PCR ดูระดับของ bcr-abl ก่อนการรักษาเสมอ เพื่อใช้เปรียบเทียบกับผลหลังการรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมตอนวินิจฉัย ก็จำเป็นต้องตรวจดูว่ามี bcr-abl หรือไม่ ถ้ามีก็ยังถือว่าเป็นโรคนี้ 3) ดูความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด(CBC) 4) ดูค่าน้ำตาลในเลือด ตลอดจน การทำงานของตับ ไต ค่าเกลือแร่ในเลือดเป็นระยะๆ จากการติดตามผู้ป่วยมานานเกิน 10 ปี พบว่าผู้ป่วยหลายรายมีผลเลือดต่างๆผิดปกติได้โดยไม่มีอาการอะไร. ดังนั้นถ้าไม่ได้ตรวจก็จะไม่ทราบ 5) หลังการรักษา ปกติจะตรวจดูว่าฟิลาเดลเฟียโครโมโซมลดลงเป็นเท่าไรแล้ว ที่ 3,6,12 เดือนหลังได้รับยา 6)ตรวจทางโมเลกุลโดยวิธีPCR เพื่อดูระดับของ bcr-abl ในเลือด ที่ 3,6,12 เดือนหลังการรักษา รายละเอียดของผลข้อ 5 และ 6 จะกล่าวในตอนต่อไป

ความคาดหวังผลการรักษา เราควรจะประเมินผลการรักษาว่าเป็นอย่างไร หลังจากรับประทานยาไปแล้ว 3 เดือน 6 เดือน 12 เดือน โดยดูตามมาตรฐานของยุโรป (European Leukemia Net, ELN 2013) ซึ่งมีผลการประเมินเป็น 3 แบบคือ 1) Optimal response คือได้ผลตามเป้าหมาย 2)เป็น warning คืออยู่ในกลุ่มที่ต้องเฝ้าระวัง ในกรณีนี้ แพทย์อาจพิจารณาให้ยาตัวเดิมต่อไปก่อน แล้วดูผลการรักษาอีกครั้ง เช่น ที่ 3 เดือน ได้ผลเป็น warning ก็อาจรอดูผลที่ 6 เดือน แล้วค่อยตัดสินใจ 3) เป็น failure คือไม่ได้ผลจากการรักษาในกรณีเช่นนี้ ก็น่าจะพิจารณาเปลี่ยนยาเลย

ความคาดหวังผลของการรักษา ในตอนที่ 12 ได้กล่าวแล้วว่ามีการตอบสนองต่อการรักษา 3 แบบคือ optimal response, warning และ failure ในตอนนี้ จะขอกล่าวถึงกรณี optimal response ก่อน 1)เมื่อเริ่มให้การรักษาใด้ครบ 3 เดือน ตามมาตรฐานขแงยุโรป(European Leukemia Net, ELN 2013) ที่ 3 เดือน อาการทุกอย่างที่เคยมี ต้องหายไปแล้ว ม้ามถ้าเคยโต ควรจะตรวจไม่พบแล้ว ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) ควรจะปกติแล้ว เจาะไขกระดูกควรเหลือฟิลาเดลเฟียโครโมโซมน้อยกว่า 35% และค่าbcr-abl ควรน้อยกว่า 10% IS 2) หลัง 6เดือน ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมควรเป็นศูนย์แล้ว และ bcr-abl ควรต่ำกว่า 1%IS 3) ที่ 12 เดือนbcr-abl ควรต่ำกว่า 0.1%IS ถ้าผู้ป่วยได้ผลตามนี้ […]

สำหรับข้อกำหนดว่าการตอบสนองเป็นชนิด warning คือ 1) ที่ 3 เดือนยังมีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมระหว่าง 36-95% หรือ การตรวจทางโมเลกุลได้ค่า bcr-abl เกิน 10%IS 2) ที่ 6 เดือน ยังมีฟิลาเดลเฟียโครโมโซม 1-35% และ bcr-abl ระหว่าง 1-10% 3) ที่ 12 เดือน ยังมีค่า bcr-abl ระหว่าง 0.1- 1%IS 4) ที่เวลาใดเวลาหนึ่งมีความผิดปกติทางโครโมโซมเพิ่มขึ้นในเซลล์ที่ไม่มีฟิลาเดลเฟียโครโมโซม เช่นมี คู่ที่ 7 หายไปเป็นต้น  ผู้ป่วยที่ได้ผลแบบ warning แพทย์อาจจะยังให้รับประทานยาตัวเดิม และติดตามอย่างใกล้ชิดในการประเมินครั้งต่อไปก็ได้

สำหรับคนที่ถือว่าเป็น failure คือไม่ตอบสนองต่อการรักษาคือ คนที่ตอบสนองต่อการรักษาดังนี้ 1) ที่ 3 เดือน ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดยังไม่ปกติ และ/หรือยังมีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมเกิน 95% 2) ที่ 6เดือน ยังมีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมมากกว่า 35% และ/หรือ มี bcr-abl มากกว่า 10% 3) ที่ 12 เดือน ยังมีพบฟิลาเดลเฟียโครโมโซมอยู่ และ/หรือ bcr-abl เกิน 1% IS 4) เวลาใดเวลาหนึ่ง มีผลการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดผิดปกติ( หลังจากที่เคยปกติแล้ว) หรือมีการกลับมาของฟิลาเดลเฟียโครโมโซม หลังจากที่เคยหายไปแล้ว หรือมีการกลายพันธุ์หรือค่า bcr-abl ที่เคยต่ำกว่า 0.1%IS แล้ว เพิ่มขึ้นมาเกิน 0.1% IS หรือมีความผิดปกติทางโครโมโซมเพิ่มขึ้น เป็นต้น  ข้อใดข้อหนึ่งตามข้างบน ก็ถือว่าไม่ตอบสนองต่อการรักษา จำเป็นต้องเปลี่ยนยา

การตรวจการกลายพันธุ์ ผู้ป่วยที่ได้ผลการรักษาเป็นชนิด failure คือไม่ตอบสนองตามที่ควรจะเป็น หรือผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องเปลี่ยนยา ด้วยเหตุผลใดก็ตาม ก่อนที่จะเริ่มยาตัวใหม่ ควรตรวจดูว่ามี การกลายพันธุ์หรือไม่ เป็นตัวไหน เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจใช้ยาที่เหมาะสมต่อไป การตรวจการกลายพันธุ์นั้น สามารถทำได้ไม่กี่แห่งเท่านั้น เท่าที่ทราบ โรงพยาบาลรามาธิบดีเป็นที่เดียวที่รับตรวจให้กับผู้ป่วยจากข้างนอกโรงพยาบาล การกลายพันธุ์ตัวที่สำคัญที่สุดคือตัว T315I เพราะยาทั้ง 3 ตัวคือ อิมาทินิบ นิโลทินิบ และดาซ่าทินิบ ล้วนใช้ไม่ได้ผลทั้งนั้น จำเป็นต้องใช้ยาโพน่าทินิบ ซึ่งยังไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย คาดว่ายาโพน่าทินิบน่าจะได้ทะเบียนให้จำหน่ายในประเทศไทยได้ในปี 2562 แต่ขณะนี้ ยาตัวนี้ อยู่ในบัญชีของยาที่เบิกไม่ได้ ทั้งๆที่ยังไม่มีจำหน่าย ซึ่งเมื่อมียาจำหน่ายแล้ว และผู้ป่วยมีการกลายพันธุ์ตัวที่เป็น T315I แล้วไม่สามารถเข้าถึงยาได้เพราะเบิกไม่ได้ ก็จะลำบาก เพราะผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ตัวนี้ แล้วไม่ได้ยาที่เหมาะสม ส่วนใหญ่จะมีชีวิตได้ไม่นาน ผู้ป่วยที่มีวินัยในการรับประทานยาไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ลืมหรือขาดการรับประทานยาบ่อยๆ มีโอกาสที่จะไม่ได้ผลในการรักษามาก และมีโอกาสที่จะเกิดการกลายพันธุ์ได้มากเช่นกัน ดังนั้น วินัยในการรับประทานยาจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างมาก ถ้าต้องการให้ได้ผลการรักษาที่ดี เนื่องจากตอนแรกที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง ผู้ป่วยมักจะกังวล ดังนั้นในช่วงแรก อาจจะยังมีวินัยในการรับประทานยาดี แต่พอนานเข้า รู้สึกสบายดี วินัยก็จะเริ่มหย่อนยาน และเป็นสาเหตุของการรักษาไม่ได้ผล หรือมีการกลายพันธุ์ตัวที่รุนแรง

จะสามารถหยุดยาได้หรือไม่ คำถามที่ผู้ป่วยมักจะถามคือ เมื่อตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งแล้ว ทั้งจากไขกระดูกไม่พบฟิลาเดลเฟียโครโมโซม และจากเลือดโดยการตรวจทางโมเลกุล ไม่พบแล้ว จะสามารถหยุดยาได้หรือไม่ ดังที่ได้กล่าวไว้ในตอนก่อนๆว่า การตรวจไม่พบเซลล์มะเร็ง ทั้งในการตรวจไขกระดูก และการตรวจทางโมเลกุล ก็ไม่ได้หมายความว่าเซลล์มะเร็งหมดไปจากร่างกาย ดังนั้นในปัจจุบันจึงยังไม่แนะนำให้หยุดยา ยกเว้นผู้ป่วยเข้าร่วมในการศึกษาเท่านั้น หรือมีเหตุผลอื่นที่ทำให้ผู้ป่วยจำเป็นต้องหยุดยา ปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับการหยุดยาในผู้ป่วยเพื่อจะดูว่าผู้ป่วยสามารถหยุดยาแล้วโรคยังไม่กลับมาเป็นสัดส่วนเท่าไร (Treatment Free Remission, TFR)  จะได้สรุปผลการศึกษาในตอนต่อไปค่ะ

ผลของการศึกษาเกี่ยวกับ TFR  ( Treatment free remission ) มีการศึกษาหลายอัน เพื่อดูว่าผู้ป่วยที่รักษาแล้วตรวจทางโมเลกุลไม่พบแล้ว เมื่อหยุดยา จะมีจำนวนเท่าไรที่โรคยังไม่กลับมา (โดยดูจากค่า PCR) มีทั้งผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาอิมาทินิบ นิโลทินิบ และดาซ่าทินิบ มีทั้งที่ดูว่าค่าตรวจทางโมเลกุลกลับมาตรวจเจอ (จากที่ไม่เจอแล้ว) หรือแค่ มีการตรวจทางโมเลกุลกลับมามากกว่า 0.1%IS เป็นต้น โดยรวม ค่าTFR ประมาณ 50-60% คือ 50-60% ของผู้ป่วยสามารถหยุดยาได้อย่างปลอดภัย แต่ยังไม่แนะนำให้ผู้ป่วยหยุดยาเองนอกจากร่วมในการศึกษา เพราะจำเป็นต้องตรวจ PCR ทุกเดือนในปีแรกหลังหยุดยา ทุก 2 เดือนในปีที่ 2 และทุก 3 เดือนหลังปีที่ 2 สำหรับผู้ป่วยที่กลับมาตรวจพบทางโมเลกุล ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายในปีแรกหลังหยุดยา และเมื่อกลับมาให้รับประทานยาใหม่ เกือบทุกรายโรคก็เข้าสู่ระยะที่ปลอดภัยเช่นเดิม ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องหยุดยาด้วยเหตุผลอื่นๆ แพทย์ก็ควรจะต้องตรวจทางโมเลกุลอย่างใกล้ชิดเช่นเดียวกับที่ตรวจในการศึกษาโครงการหยุดยา คือควรจะตรวจทุกเดือนในปีแรก ทุก 2 เดือนในปีที่ 2 และทุก 3 เดือนในปีต่อๆไป

การเข้าถึงยาของผู้ป่วยในสิทธิ์ต่างๆ จะกล่าวถึง ผู้ป่วยในสิทธิ์ข้าราชการก่อน. 1) ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาอิมาทินิบได้โดยแพทย์ต้องลงทะเบียนให้ผู้ป่วยไปที่กรมบัญชีกลาง (OCPA) ก่อน ใช้เวลาในการได้รับอนุมัติประมาณ 2 สัปดาห์ และต้องส่งข้อมูลผลการรักษาเป็นระยะ ทุก 3-6 เดือน โดยที่ต้องมีผลของโครโมโซมหรือผลการตรวจทางโมเลกุลด้วย ถ้าไม่มีผล ก็มีโอกาศที่จะไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ยาต่อได้ 2) เมื่อผู้ป่วยไม่ได้ผลจากอิมาทินิบ หรือมีปัญหาจากการใช้ยาอิมาทินิบ แพทย์ต้องลงทะเบียนเพื่อขอใช้ยาตัวที่ 2 คือนิโลทินิบก่อน เมื่อได้อนุมัติแล้วจึงจะใช้ได้ 3) ทำนองเดียวกัน ถ้าไม่ได้ผลจากตัวที่ 2 ก็ต้องขออนุมัติใช้ยาตัวที่ 3 คือดาซ่าทินิบก่อนเริ่มใช้ยา ช่วงต้นปีนี้ กรมบัญชีกลางไม่ให้เบิกค่าตรวจ PCR (แต่ถ้าไม่ตรวจ มีสิทธิ์ไม่ได้รับอนุมัติยาต่อ!!) ผู้ป่วยบางคนไม่ได้เจาะ เพราะเบิกไม่ได้ บางคนก็ไม่ได้รับอนุมัติยาต่อ ซึ่งค่ายาแพงกว่าค่าเจาะเลือดหลายเท่า แม้ว่าตอนนี้กรมบัญชีกลางจะให้เบิกได้แล้ว แต่ระบบของบางโรงพยาบาลยังไม่สามารถทำได้ ส่งผลให้ผู้ป่วยยังต้องจ่ายค่าเจาะPCR และคงจะเบิกไม่ได้ เพราะใบเสร็จจะอยู่ในช่อง “เบิกไม่ได้” การที่กรมบัญชีกลางออกคำสั่งเช่นนั้นออกมา ส่งผลกระทบในวงกว้างมาก จะนับว่าเป็นการริดรอนสิทธิ์ของผู้ป่วยข้าราชการก็ว่าได้ ขอเชิญชวนให้ผู้ป่วยและผู้สนใจเข้าร่วมกิจกรรมของชมรมผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์แห่งประเทศไทยในวัน CML โลก ที่ www.thaicml.com

การเข้าถึงยาของผู้ป่วยในสิทธิ์ต่างๆ 1) ผู้ป่วยที่อยู่ในสิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ( 30 บาท) สำหรับผู้ป่วยใหม่ แพทย์สามารถลงทะเบียนเข้าร่วมโครงการช่วยเหลือผู้ป่วยนานาชาติ (Glivec International Patient Assistant Program, GIPAP) เพื่อรับยาอิมาทินิบได้ ซึ่งถ้าส่งเอกสารครบ. ปกติก็จะได้รับการอนุมัติภายใน 1 สัปดาห์ แต่เนื่องจากสิทธิบัตรยาดังกล่าวหมดแล้ว คาดว่าโครงการนี้อาจจะต้องยุติลงในที่สุด แต่ผู้ป่วยก็ยังจะได้รับยาจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ( สปสช) เพียงแต่ยังไม่ทราบว่าจะได้รับยาต้นแบบตัวเดิมหรือยาของบริษัทอื่นซึ่งไม่ใช่ยาต้นแบบ 2) ผู้ป่วยในสิทธิ์ประกันสังคม ขณะนี้ได้รับยาอิมาทินิบเช่นเดียวกัน และเช่นเดียวกันว่า ต่อไปยังไม่ทราบว่าจะได้รับยาต้นแบบหรือยาที่เป็นยาจากบริษัทอื่น 3) ผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลจากยาอิมาทินิบ ก็สามารถเข้าถึงยาตัวที่ 2 และ 3 ได้เช่นเดียวกัน ตามหลักเกณฑ์ที่มีการตั้งไว้แล้ว ขอเชิญชวนให้ผู้ป่วย ผู้สนใจ เข้าร่วมกิจกรรมวัน CML โลกในวันที่ 22 กันยายน ที่ www.thaicml.com Today, together. Improving access. No Thai CML patients […]

  วัน CML โลก ดังที่ได้กล่าวไว้ในตอนต้นๆว่าโรค CML มีการแลกที่กันของโครโมโซมคู่ที่ 22 และ 9 ดังนั้นวันที่ 22 ของเดือน 9 คือ 22 กันยายนของทุกปีจัดเป็นวัน CMLโลก(CML Awareness Day) ชมรมผู้ป่วยCML จะจัดกิจกรรมกันทั่วโลกเพื่อเป็นการเพิ่มการรับรู้ในเรื่องโรคนี้ในหมู่ประชาชนทั่วไป ชมรมผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์แห่งประเทศไทย ก็มีการจัดกิจกรรมทุกปี ขอเชิญชวนให้ผู้ป่วยและผู้สนใจเข้าร่วมกิจกรรมได้ในwebsite ของชมรมในวันนี้นะคะ www.thaicml.com เนื่องในวัน CML โลกปีนี้ ขอให้กำลังใจกับผู้ป่วยทุกคนนะคะ สู้ สู้ค่ะ ผู้ป่วยโรคนี้สามารถจะมีชีวิตเหมือนคนปกติได้นะคะ ถ้ามีวินัยในการรับประทานยา และปฎิบัติตัวตามคำแนะนำของแพทย์ ก็สามารถมีชีวิตเหมือนคนปกติได้ค่ะ สู้ สู้ ค่ะ Today, together. Improving access. “No Thai CML patients left behind” #cmlawarenessday2018