การตรวจการกลายพันธุ์

ผู้ป่วยที่ได้ผลการรักษาเป็นชนิด failure คือไม่ตอบสนองตามที่ควรจะเป็น หรือผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องเปลี่ยนยา ด้วยเหตุผลใดก็ตาม ก่อนที่จะเริ่มยาตัวใหม่ ควรตรวจดูว่ามี การกลายพันธุ์หรือไม่ เป็นตัวไหน เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจใช้ยาที่เหมาะสมต่อไป
การตรวจการกลายพันธุ์นั้น สามารถทำได้ไม่กี่แห่งเท่านั้น เท่าที่ทราบ โรงพยาบาลรามาธิบดีเป็นที่เดียวที่รับตรวจให้กับผู้ป่วยจากข้างนอกโรงพยาบาล
การกลายพันธุ์ตัวที่สำคัญที่สุดคือตัว T315I เพราะยาทั้ง 3 ตัวคือ อิมาทินิบ นิโลทินิบ และดาซ่าทินิบ ล้วนใช้ไม่ได้ผลทั้งนั้น จำเป็นต้องใช้ยาโพน่าทินิบ ซึ่งยังไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย คาดว่ายาโพน่าทินิบน่าจะได้ทะเบียนให้จำหน่ายในประเทศไทยได้ในปี 2562 แต่ขณะนี้ ยาตัวนี้ อยู่ในบัญชีของยาที่เบิกไม่ได้ ทั้งๆที่ยังไม่มีจำหน่าย ซึ่งเมื่อมียาจำหน่ายแล้ว และผู้ป่วยมีการกลายพันธุ์ตัวที่เป็น T315I แล้วไม่สามารถเข้าถึงยาได้เพราะเบิกไม่ได้ ก็จะลำบาก เพราะผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ตัวนี้ แล้วไม่ได้ยาที่เหมาะสม ส่วนใหญ่จะมีชีวิตได้ไม่นาน
ผู้ป่วยที่มีวินัยในการรับประทานยาไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ลืมหรือขาดการรับประทานยาบ่อยๆ มีโอกาสที่จะไม่ได้ผลในการรักษามาก และมีโอกาสที่จะเกิดการกลายพันธุ์ได้มากเช่นกัน ดังนั้น วินัยในการรับประทานยาจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างมาก ถ้... อ่านเพิ่มเติม...

จะสามารถหยุดยาได้หรือไม่

คำถามที่ผู้ป่วยมักจะถามคือ เมื่อตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งแล้ว ทั้งจากไขกระดูกไม่พบฟิลาเดลเฟียโครโมโซม และจากเลือดโดยการตรวจทางโมเลกุล ไม่พบแล้ว จะสามารถหยุดยาได้หรือไม่
ดังที่ได้กล่าวไว้ในตอนก่อนๆว่า การตรวจไม่พบเซลล์มะเร็ง ทั้งในการตรวจไขกระดูก และการตรวจทางโมเลกุล ก็ไม่ได้หมายความว่าเซลล์มะเร็งหมดไปจากร่างกาย ดังนั้นในปัจจุบันจึงยังไม่แนะนำให้หยุดยา ยกเว้นผู้ป่วยเข้าร่วมในการศึกษาเท่านั้น หรือมีเหตุผลอื่นที่ทำให้ผู้ป่วยจำเป็นต้องหยุดยา
ปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับการหยุดยาในผู้ป่วยเพื่อจะดูว่าผู้ป่วยสามารถหยุดยาแล้วโรคยังไม่กลับมาเป็นสัดส่วนเท่าไร
(Treatment Free Remission, TFR)  จะได้สรุปผลการศึกษาในตอนต่อไปค่ะ

ผลของการศึกษาเกี่ยวกับ TFR  ( Treatment free remission )

มีการศึกษาหลายอัน เพื่อดูว่าผู้ป่วยที่รักษาแล้วตรวจทางโมเลกุลไม่พบแล้ว เมื่อหยุดยา จะมีจำนวนเท่าไรที่โรคยังไม่กลับมา (โดยดูจากค่า PCR) มีทั้งผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาอิมาทินิบ นิโลทินิบ และดาซ่าทินิบ มีทั้งที่ดูว่าค่าตรวจทางโมเลกุลกลับมาตรวจเจอ (จากที่ไม่เจอแล้ว) หรือแค่ มีการตรวจทางโมเลกุลกลับมามากกว่า 0.1%IS เป็นต้น โดยรวม ค่าTFR ประมาณ 50-60% คือ 50-60% ของผู้ป่วยสามารถหยุดยาได้อย่างปลอดภัย แต่ยังไม่แนะนำให้ผู้ป่วยหยุดยาเองนอกจากร่วมในการศึกษา เพราะจำเป็นต้องตรวจ PCR ทุกเดือนในปีแรกหลังหยุดยา ทุก 2 เดือนในปีที่ 2 และทุก 3 เดือนหลังปีที่ 2
สำหรับผู้ป่วยที่กลับมาตรวจพบทางโมเลกุล ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายในปีแรกหลังหยุดยา และเมื่อกลับมาให้รับประทานยาใหม่ เกือบทุกรายโรคก็เข้าสู่ระยะที่ปลอดภัยเช่นเดิม
ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องหยุดยาด้วยเหตุผลอื่นๆ แพทย์ก็ควรจะต้องตรวจทางโมเลกุลอย่างใกล้ชิดเช่นเดียวกับที่ตรวจในการศึกษาโครงการหยุดยา คือควรจะตรวจทุกเดือนในปีแรก ทุก 2 เดือนในปีที่ 2 และทุก 3 เดือนในปีต่อๆไป

การเข้าถึงยาของผู้ป่วยในสิทธิ์ต่างๆ

จะกล่าวถึง ผู้ป่วยในสิทธิ์ข้าราชการก่อน.
1) ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาอิมาทินิบได้โดยแพทย์ต้องลงทะเบียนให้ผู้ป่วยไปที่กรมบัญชีกลาง (OCPA) ก่อน ใช้เวลาในการได้รับอนุมัติประมาณ 2 สัปดาห์
และต้องส่งข้อมูลผลการรักษาเป็นระยะ ทุก 3-6 เดือน โดยที่ต้องมีผลของโครโมโซมหรือผลการตรวจทางโมเลกุลด้วย ถ้าไม่มีผล ก็มีโอกาศที่จะไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ยาต่อได้
2) เมื่อผู้ป่วยไม่ได้ผลจากอิมาทินิบ หรือมีปัญหาจากการใช้ยาอิมาทินิบ แพทย์ต้องลงทะเบียนเพื่อขอใช้ยาตัวที่ 2 คือนิโลทินิบก่อน เมื่อได้อนุมัติแล้วจึงจะใช้ได้
3) ทำนองเดียวกัน ถ้าไม่ได้ผลจากตัวที่ 2 ก็ต้องขออนุมัติใช้ยาตัวที่ 3 คือดาซ่าทินิบก่อนเริ่มใช้ยา
ช่วงต้นปีนี้ กรมบัญชีกลางไม่ให้เบิกค่าตรวจ PCR (แต่ถ้าไม่ตรวจ มีสิทธิ์ไม่ได้รับอนุมัติยาต่อ!!)
ผู้ป่วยบางคนไม่ได้เจาะ เพราะเบิกไม่ได้ บางคนก็ไม่ได้รับอนุมัติยาต่อ ซึ่งค่ายาแพงกว่าค่าเจาะเลือดหลายเท่า แม้ว่าตอนนี้กรมบัญชีกลางจะให้เบิกได้แล้ว แต่ระบบของบางโรงพยาบาลยังไม่สามารถทำได้ ส่งผลให้ผู้ป่วยยังต้องจ่ายค่าเจาะPCR และคงจะเบิกไม่ได้ เพราะใบเสร็จจะอยู่ในช่อง “เบิกไม่ได้”
การที่กรมบัญชีกลางออกคำสั่งเช่นนั้นออกมา ส่งผลกระทบในวงกว้างมาก จะนับว่าเป็นการริดรอนสิทธิ์ของผู้ป่วยข้าราชการก็ว่าได้

การเข้าถึงยาของผู้ป่วยในสิทธิ์ต่างๆ

1) ผู้ป่วยที่อยู่ในสิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ( 30 บาท)
สำหรับผู้ป่วยใหม่ แพทย์สามารถลงทะเบียนเข้าร่วมโครงการช่วยเหลือผู้ป่วยนานาชาติ (Glivec International Patient Assistant Program, GIPAP) เพื่อรับยาอิมาทินิบได้ ซึ่งถ้าส่งเอกสารครบ. ปกติก็จะได้รับการอนุมัติภายใน 1 สัปดาห์ แต่เนื่องจากสิทธิบัตรยาดังกล่าวหมดแล้ว คาดว่าโครงการนี้อาจจะต้องยุติลงในที่สุด แต่ผู้ป่วยก็ยังจะได้รับยาจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ( สปสช) เพียงแต่ยังไม่ทราบว่าจะได้รับยาต้นแบบตัวเดิมหรือยาของบริษัทอื่นซึ่งไม่ใช่ยาต้นแบบ
2) ผู้ป่วยในสิทธิ์ประกันสังคม ขณะนี้ได้รับยาอิมาทินิบเช่นเดียวกัน และเช่นเดียวกันว่า ต่อไปยังไม่ทราบว่าจะได้รับยาต้นแบบหรือยาที่เป็นยาจากบริษัทอื่น
3) ผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลจากยาอิมาทินิบ ก็สามารถเข้าถึงยาตัวที่ 2 และ 3 ได้เช่นเดียวกัน ตามหลักเกณฑ์ที่มีการตั้งไว้แล้ว
ขอเชิญชวนให้ผู้ป่วย ผู้สนใจ เข้าร่วมกิจกรรมวัน CML โลกในวันที่ 22 กันยายน ที่
อ่านเพิ่มเติม...